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黄 疸
2019-01-09 16:24:28   来源:    点击:

                     

阳黄 阴黄

黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪,导致湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。

黄疸为临床常见病证之一,男女老少皆可罹患,但以青壮年居多。历代医家对本病均很重视,古代医籍多有记述,现代研究也有长足进步,中医药治疗本病有较好疗效,对其中某些证候具有明显的优势。

【病因病机】

黄疽的病因主要有外感时邪,饮食所伤,脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等,其发病往往是内外因相因为患。

1.外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而人,蕴结于中焦,脾胃运化失常,湿热熏蒸于脾胃,累及肝胆,以致肝失疏泄,胆液不循常道,随血泛溢,外溢肌肤,上注眼目,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。若疫毒较重者,则可伤及营血,内陷心包,发为急黄。

2.饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度,皆能损伤脾胃,以致运化功能失职,湿浊内生,随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化,熏蒸或阻滞于脾胃肝胆,致肝失疏泄,胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,……身体尽黄,名曰谷疸。

3.脾胃虚弱素体脾胃虚弱,或劳倦过度,脾伤失运,气血亏虚,久之肝失所养,疏泄失职,而致胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤,发为黄疸。若素体脾阳不足,病后脾阳受伤,湿由内生而从寒化,寒湿阻滞中焦,胆液受阻,致胆液不循常道,随血泛溢,浸淫肌肤,也可发为黄疽。

此外,肝胆结石、积块瘀阻胆道,胆液不循常道,随血泛溢,也可引起黄疽。

黄疸的发病,从病邪来说,主要是湿浊之邪,故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有黄家所得,从湿得之的论断;从脏腑病位来看,不外脾胃肝胆,而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆,导致脾胃运化功能失常,肝失疏泄,或结石、积块瘀阻胆道,.胆液不循常道,随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关,中阳偏盛,湿从热化,则致湿热为患,发为阳黄;中阳不足,湿从寒化,则致寒湿为患,发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致,也与脾胃阳气盛衰相关。不过,正如《丹溪心法·疸》所言:疸不用分其五,同是湿热。临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化,阳黄日久,热泄湿留,或过用寒凉之剂,损伤脾阳,则湿从寒化而转为阴黄;阴黄重感湿热之邪,又可发为阳黄。

【临床表现】

本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄,其中以目黄为主要特征。患病初起,目黄、身黄不一定出现,而以恶寒发热,食欲不振,恶心呕吐,腹胀肠鸣,肢体困重等类似感冒的症状为主,三五日后,才逐渐出现目黄,随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛,然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深,其色或鲜明或晦暗,急黄者,其色甚则如金。急黄患者还可出现壮热神昏,衄血吐血等症。常有饮食不节,与肝炎病人接触,或服用损害肝脏的药物等病史。

【诊断】

1.以目黄、身黄、小便黄为主症,其中目黄为必具的症状。

2.常伴脘腹胀满,纳呆呕恶,胁痛,肢体困重等症。

3.常有饮食不节,与肝炎病人接触,或服用损害肝脏的药物等病史,以及过度疲劳等诱因。

4.血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶,以及B超、CT、胆囊造影等检查,有助于诊断与鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致,起病急,病程短,黄色鲜明如橘色,伴有湿热证候;阴黄由寒湿所致,起病缓,病程长,黄色晦暗如烟熏,伴有寒湿诸候。

2.辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患,由于感受湿与热邪程度的不同,机体反应的差异,故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重,目的是同中求异,使治疗分清层次,各有重点。辨证要点是:热重于湿的病机为湿热而热偏盛,病位在脾胃肝胆而偏重于胃;湿重于热的病机是湿热而湿偏盛,病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说,热重于湿者以黄色鲜明,身热口渴,口苦便秘,舌苔黄腻,脉弦数为特点;湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明,口不渴,头身困重,纳呆便溏,舌苔厚腻微黄,脉濡缓为特征。

3.辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒,热人营血,内陷心包所致。在证候上,急黄与一般阳黄不同,急黄起病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,并现壮热神昏;吐血衄血等危重证候,预后较差。

治疗原则

根据本病湿浊阻滞,脾胃肝胆功能失调,胆液不循常道,随血外溢的病机,其治疗大法为祛湿利小便,健脾疏肝利胆。故《金匮要略》有诸病黄家,但利其小便之训。并应依湿从热化、寒化的不同,分别施以清热利湿和温中化湿之法;急黄则在清热利湿基础上,合用解毒凉血开窍之法;黄疸久病应注意扶助正气,如滋补脾肾,健脾益气等。

分证论治

『阳黄』

·湿热兼表

症状:黄疽初起,目白睛微黄或不明显,小便黄,脘腹满闷,不思饮食,伴有恶寒发热,头身重痛,乏力,舌苔黄腻,脉浮弦或弦数。

治法:清热化湿,佐以解表。

方药:麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。

『阴黄』

·寒湿阻遏,

症状:身目俱黄,黄色晦暗不泽或如烟熏,右胁疼痛,痞满食少,神疲畏寒。腹胀便溏,口淡不渴,舌淡苔白腻,脉濡缓或沉迟。

治法:温中化湿,健脾利胆。

方药:茵陈术附汤。

【转归预后】

本病的转归与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同,轻重有别,但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差,病邪重,黄疸日益加深,迅速出现热毒炽盛症状可转为急黄;阳黄也可因损伤脾阳,湿从寒化,转为阴黄;阴黄重感湿热之邪,又可发为阳黄;急黄若热毒炽盛,内陷心包,或大量出血,可出现肝肾阳气衰竭之候;阴黄久治不愈,可转为积聚、鼓胀。

一般来说,阳黄预后良好,唯急黄邪人心营,耗血动血,预后多不良。至于阴黄,若阳气渐复,黄疸渐退,则预后较好;若阴黄久治不愈,化热伤阴动血,黄疸加深,转变为鼓胀重症则预后不良;急黄病死率高,若出现肝肾阳气衰竭之候,预后极差。

【预防与调摄】

本病病程相对较长,除了药物治疗以外,精神状态、生活起居、休息营养等,对本病有着重要的辅助治疗意义。具体内容包括:

1.精神调摄:由于本病易于迁延、反复甚至恶化,因此,患病后一般思想顾虑较重,多虑善怒,致使病情加重。所以,医患结合,讲清道理,使患者从自身疾病的束缚中解脱出来,而不要为某些症状的显没而惶惶不安,忧虑不宁。

2.饮食有节:患病后食欲减退,恶心呕吐,腹胀等症明显,所以调节饮食为主要的辅助疗法。既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪饮食,以保证营养供应,但应注意要适度,不可过偏。阳黄患者适合软食或半流饮食,以起到补脾缓肝的作用;禁食酒、辛热及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食,禁食生冷、油腻、辛辣之晶,不吃油炸、坚硬的食物,避免损伤血络。黄疸恢复期,更忌暴饮暴食,以防重伤脾胃,使病情加重。

3.起居有常:病后机体功能紊乱,往往容易疲劳,故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息,有利整体功能的恢复;急性期后,根据患者体力情况,适当参加体育锻炼,如练太极拳、气功之类,十分必要。

对于急黄患者,由于发病急骤,传变迅速,病死率高,所以调摄护理更为重要。患者应绝对卧床休息,吃流质饮食,如恶心呕吐频发,可暂时禁食,予以补液。禁辛热、油腻、坚硬的食物,以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化,黄疸加深或皮肤出现紫斑为病情恶化之兆;若烦躁不安,神志恍惚,脉象变为微弱欲绝或散乱无根,为欲脱之征象,应及时抢救。

 

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