贠熙章 西安海棠职业学院
1. 古今对黄褐斑的论述
黄褐斑，中医称之为“肝斑，黧黑癍，蝴蝶斑”等，为颜面部出现的局限性淡褐色或褐色色素改变的皮肤病。导致黄褐斑形成的因素有很多，西医中，大致有以下八个方面：分泌失调，日光照射，遗传与情绪，皮肤微生态失衡，慢性疾病，化妆品应用不当 ，药物性因素，饮食因素等。针对这些原因，中西医结合综合调治本病有一定作用。中医古代文献中对该病最早描述为“面色黧黑”，又称为面黑干皰，黑干黑曾，面尘等。黧黑癍的内容散存于历代医籍之中，传统的中医非常注重辨证论治，审症求因，治病求本，中医认为“无淤不成斑”，气滞血瘀，气血不能上荣面部肌肤，导致面部色素沉着，进而形成黄褐斑。早在《内经》中就有记载，如《灵枢*经脉》所言：“血不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者。”《灵枢*邪气腑脏病形篇》又说：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”说明五脏六腑之精华均上注于面，面部气色的好坏，皮肤的光泽或枯槁，色斑的形成与脏腑精气的盛衰及其功能的协调密切相关。隋代巢元方《诸病源候论》曰：“面黑麝干者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑鼾。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里。人或痰饮溃脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑鼾。”认为黑鼾病因是痰饮溃脏和腠理受风，病机为血气不和，不能荣于皮肤。后世医家亦多取此种看法。明《外科正宗》对此有明确论述：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”指出黄褐斑是由气血不足，肾阴虚不能制火，以致火燥结成斑黑。清代《张氏医通》曰：“面尘脱色，为肝木失荣。”
2. 中医古籍对黄褐斑的辨证论治研究
古代医家对黄褐斑的认识较统一，认为其发病多与气血，痰饮，火热，肝郁有关，以气血不能上荣于面部为主要病机，症结为郁。在治疗上有活血化瘀调经之法，如明代《普济方》曰：“桃仁散，主治妇人月水不通，年月深远。面上鼾暗。”有理脾化痰，清热祛湿之法。如明代《医学入门》曰：“凡风客皮肤，痰溃腑脏，则面鼾暗。脾肺风湿搏热，生疮红紫或肿者，俱宜金沸草散倍黄岑，或升麻胃风汤加减。”有补益气血，疏肝养肝之法，如清《外科﹒证治全书》用加味归脾汤送服六味地黄丸治疗黄褐斑。外用方面，清《医宗金鉴》使用玉容散外涂为代表方。
3. 当代中医对黄褐斑的辨证论治研究
随着中医基础理论的不断发展，对黄褐斑的认识也更加全面和深刻，普遍认为黄褐斑的发生责之肝，脾，肾功能失调，部分也与心肺功能失调及气滞血瘀痰湿等有关，多采用脏腑气血辩证论治。
3.1从肝论治
王邦才将黄褐斑分4型：肝郁气滞型，治宜疏肝理气，和营润肤，方选逍遥祛斑汤加减；肝郁血瘀型，治宜疏肝活血，祛瘀润肤，方选自拟活血润肤汤加减；肝胆湿热型，治宜疏肝利胆，化湿清热，方选小柴胡汤加减；肝气不足，治宜养血补肝，滋水涵木，方选自拟杞芍荣肤饮加减。
3.2从肝肾论治
张志丰将黄褐斑分为两种类型：肝肾阴虚，气血不和型，方用六味地黄丸加减；肝郁气血不和型，方用四逆散加减。宇傲霜将本病分3型：肝郁血瘀型，治宜疏肝行气，化瘀养颜，方选逍遥散加减；肾阴虚血瘀型，治宜滋阴清热，化瘀养颜，方选知柏地黄汤加减；肾阳虚血瘀型，治宜温肾散寒，化瘀养颜，方选二仙汤加减。治疗41例，治愈28例，有效10例，无效3例，总有效率92.68%。
3.3从肝脾肾论治
陈彤云将黄褐斑分为5个证型加以辨证论治。即：肝郁气滞证，脾失统摄，脾失健运证，肾阴虚证，肾阳虚证，但她强调气血瘀滞，运行滞涩不能上荣于面乃黄褐斑的病机关键。因此在辨证论治的基础上，无论病在何脏，都应该注意运用活血化瘀的药物。李英认为本病与肝脾肾三脏关系甚密，而气血不能上荣于面，瘀阻肌肤为主要病机，将黄褐斑患者分为肝郁气滞型，脾虚湿盛型，肝肾不足型3型，并根据不同证型使用不同基础方治疗。
3.4.从心肝脾肾论治
路小梅将本病分为6型：肝郁气滞型，治宜疏肝解郁，调畅气机，方用柴胡疏肝散；心脾血虚型，治宜健脾养血，宁心安神，方用归脾汤加减；痰瘀交阻型，治宜化痰散结，消瘀通络，自拟化痰活血汤；冲任不调型，治宜调和冲任，滋养肝肾，方用六味地黄汤加减；脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，利水泄泻，方用金匮肾气丸加减。
3.5 从肺论治
吴元恒等人为本证发生多与肺经蕴热有关，故治疗方法多以清肺散热为主。自拟解毒消斑饮加减，治疗黄褐斑50例，总有效率为92%。
3.6从血论治
王吉英将黄褐斑分4型：血瘀型，治疗重在疏肝理气，活血化瘀，用桃红逍遥散加减；血虚型，治疗重在健脾益气，养血，用归脾汤或归脾养心丸加减；血寒型，治疗重在温肾祛寒，调理冲任；血热型，治疗重在滋水涵木，清营消斑，用六味地黄丸合丹栀逍遥散加减。
3.7从瘀论治
杨桂芹将黄褐斑分4型：即肾虚致瘀型，脾虚致瘀型，肝郁致瘀型，血热致瘀型。在补肾健脾，疏肝清热的基础上加用活血化瘀药物可取得更好的疗效。
3.8从脏腑瘀血论治
林资闵将黄褐斑分为心脾两虚证，瘀血阻络证，肝肾阴虚证。心脾两虚证主要是由于过度思虑劳神，心脾气血两伤，使脾脏生化不及，心血得不到充盈导致心脾两虚。若心脾运化失常，气血不能行，则出现瘀滞现象。颜面肌肤失养，导致黄褐斑的形成。瘀血阻络证主要由于气滞血瘀，瘀血阻络，脉络闭阻，血不养肤，而致黄褐斑的形成。
3.9从脏腑气血热毒论治
许健平将本病分3型：气滞血瘀型，治疗以疏肝理气，活血化瘀为主，方用逍遥散合桃红四物汤加减；肾亏阴虚型，治疗以滋补肾阴，养血和血为法，方用六味地黄汤合四物汤加减；热毒炽盛行，治疗以清热解毒为主，方用清热化癍汤治疗。
3.10从脏腑气血湿热论治
赵凤林分4型辨治，肝气郁结型用逍遥散加减，气滞血瘀型用血府逐瘀汤加减，肝经湿热型用龙胆泻肝汤加减，肾阳虚衰型用金匮肾气丸加减。刘增昌分4型辨治， 肝肾郁火型以柴芍地黄汤加减，肝胆郁热型以芎菊清热饮加减，气滞血瘀型以血府逐瘀汤加减，肝肾阴虚型以杞菊地黄汤加减。
3.11从脏腑血气痰论治
吴景东等将黄褐斑分4型：肝郁气滞型，治宜柔肝理气，疏肝解郁，用丹栀逍遥散加减；脾虚痰湿瘀阻型，治宜健脾益气，祛湿化痰，用归脾汤和二陈汤加减；肾阴虚型，治宜补肾养血，填精益髓，以六味地黄丸加减；肾阳虚型，治宜温肾助阳，化瘀消斑，用金匮肾气丸加减。赵晓琴分为肝郁气滞，气滞血瘀，痰湿阻滞，肝肾阴虚，气血两虚，阴虚内热6型，并认为治疗时应以恢复脏腑功能，调和气血为主，加以活血化瘀之品。
3.12从风燥论治
郑建功将黄褐斑分为5型：气阴不足，血虚风燥型，治宜益气养阴，疏风润燥；肾气不交，虚火风燥型，治疗之关键在于交通心肾，滋阴替阳；心脾不足，气虚风燥型，治疗重在温补心脾；气郁络滞，血虚风燥型，治宜理气活络，化瘀润燥；肠虚便秘，津亏风燥型，治宜宣通气机，益气养血。
3.13从脏腑功能失调，七情内伤论治
林珍莲认为面部黄褐斑主要与脏腑功能失调，七情内伤等有关，辩证时要注意病人体质，神色，病程，因人，因病，对症下药，斑深褐色的多为肾虚所致，斑浅黄色为肝郁所致，遂分肾虚血瘀型，肝郁血瘀型，风热犯肺，邪郁肌肤型来辩证治疗，总有效率达到94.4%。
4. 结语
祖国医学对黄褐斑的认识源远流长，积累了丰富的临床经验，在辩证施治上突出了中医整体观念，既强调五脏六腑的功能失调，又重在阴阳失衡，气血不调，痰瘀凝滞等的论述。但由于黄褐斑的发病机理复杂，影响因素众多，目前关于黄褐斑的辩证分型并无统一的标准，不同医家见解各异，其治疗方法也各有千秋，因此寻求一种传统的黄褐斑的中医辨证分型的标准，制定相应的治疗方法成为目前医学界急需解决的一个问题。
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