【摘要】痰饮、瘀血既是病理产物，又是致病因素，两者可相互转化、相互促生，可单独为患，也可互结共同为患。黄褐斑是面部皮肤病中的一种，根据痰瘀互结理论治疗面部黄褐斑，疗效显著。
【关键词】痰瘀互结黄褐斑中医药疗法临床经验
黄褐斑属中医学肝斑、黧黑斑、蝴蝶斑等范畴，是一种由多种因素综合作用所致的颜面部色素沉着性皮肤病。多见于中青年女性，表现在额、眉、颊、上唇等处的淡褐色、淡黑色或黑褐色斑片，形状不规则，有碍美观。
一、痰瘀导致黄褐斑形成的机理
痰浊留于体内，能阻滞气血的正常运行而致瘀。《丹溪心法》中说“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。临床上常有痰挟瘀血的表现。痰浊是津液代谢障碍形成的，瘀血则是气血运行失调，血行不畅或血离经脉所酿成。由于津血同源，运行于脉内则为血，渗于脉外则为津液。津血输布运行均赖气的推动，故而痰瘀同源。痰浊、瘀血各自有相应病证，同时痰瘀可互化共同为病，如气滞致血瘀，脉道阻塞，津渗出增多形成痰饮，即是瘀血生痰。同样，若痰浊既成，注于脉内，阻塞脉道，血行不畅，而生血瘀，故而临床以痰瘀互结病证多见。由于痰饮和瘀血能阻滞气血，流窜经络，妨碍脏腑功能，影响整体气化，进而致病多端，可随其侵犯(或停留)部位的不同，出现不同的证侯，同样痰瘀互结于皮肤而引起黄褐斑的形成。
黄褐斑的表现是发于面部的片状斑块，直接原因是血瘀孙络，间接原因是脏腑功能失调、气血津液运行失和、经络不畅等因素导致。明《外科正宗》:“水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑”。其中“水亏不能制火”提出的水就是人体正常的津液，津液不足主要因为脏腑功能失调，脾胃受纳运化不足，统摄无权；肝失疏泄，不能布散津液；肾的主水功能失调，不能气化水液；肺失宣发肃降，不能通调水道；心阳不能温化水液而产生；同时异常的津液则转化成痰饮，痰饮阻滞经络导致气血运行不畅，津液不能至约火热之邪，火热亢盛灼伤津液凝聚成痰，痰瘀互结也可导致气血运行不畅，阻滞于脏腑、五体、官窍、四肢百骸、经络皮肤而发病，瘀至于皮肤则产生黄褐斑。
二、黄褐斑案例分析
王某，女，35岁。2009年6月11日初诊。主诉及现病史:面起黄褐斑5年，焦虑1年。5年前，面颊部出现散在片状黄褐色斑片，在医院做皮肤治疗长达1年，原有黄褐斑不但未淡化，且前额、下颌也出现片状黑斑，用过多种中西药治疗，疗效不显，1年前，又在某医院诊为抑郁症，现在来我科室求治。诊见:神情淡漠，食少纳呆，胸胁胀痛，乳房胀痛、月经失调、善太息、咽中如有物梗塞，吐之不出，吞之不下，面部散在黑褐色斑片，颊部尤重，月经前后还会有痤疮的加重，舌质暗淡，苔白，脉弦滑数。
西医诊断：黄褐斑、抑郁症(轻度)。
中医诊断：黧黑斑、梅核气。
辨证:肝郁气滞，瘀痰互结。
治法:疏肝解郁，化痰散结，化瘀。
治疗期方药:自拟化瘀祛痰汤。
药用:陈皮20g，制半夏l5 g，厚朴15g,茯苓15g，生姜5g，柴胡5g，郁金15g,香附l0g，川芎10g,积壳l0g，白芍15g，丹参10 g，三七15 g，山慈菇15g，土茯苓20 g，炙甘草10g。水煎服，2次/天。外涂祛斑散(白附子、白僵蚕、白芷、白薇、白获苓、丝瓜络、三七、当归、细辛等量，粉碎过筛)用鸡蛋清或牛乳调成糊状，涂患处，2次/天。服用3个月后二诊，胁痛减，斑片稍有淡化，便通畅，心情渐爽，愿与别人交谈，咽部舒适，黄褐斑明显消散，食欲渐增，二便通畅。再改用海棠美祛斑丹加疏肝祛斑丹和海棠王5号，外用药海棠美面膜加海棠美祛斑霜进行巩固治疗。心情开朗，有工作欲望，咽部无任何不适，面部仅存少量褐斑且已淡化，继续服用。随访1年，未复发。
案例分析：肝郁气滞，气滞血瘀，熏蒸于面则生斑;脾失健运，聚湿生痰，阻碍气机，颜面失养则生斑；肝郁乘脾，脾失健运，聚湿生痰，痰气互结于胸隔之上形成梅核气。化瘀祛痰汤由血府逐瘀汤合半夏厚朴汤又加清热解毒、活血化瘀药组成。血府逐瘀汤活血化瘀，行气消斑，治血瘀证;半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，治梅核气之痰气互结证;其中川芎、香附、白芍等养血活血之品，又加人丹参、茯苓、三七为加强活血、化瘀、化痰、散结之功。巩固期用海棠美胶囊主要作用是活血化瘀、疏肝祛斑丹主要作用是疏肝活血，海棠王5号具有软坚散结，化痰利湿的作用，三药相配化痰利湿，活血化瘀，疏肝理气以巩固治疗。
